Aanmelden bij Brain Research Center

Bedankt voor uw interesse in Brain Research Center. Laat uw gegevens hier achter, dan zal een van onze medewerkers met u contact opnemen om te kijken of u in aanmerking komt voor deelname aan onderzoek.

Persoonlijke gegevens:

Velden met een * zijn verplicht

Voornaam

Achternaam

Emailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Woonplaats

Voor welk type onderzoek wilt u zich aanmelden?

Alzheimer Milde Cognitieve Stoornis (MCI) Dementie met Lewy bodies Parkinson Anders / geen diagnose

Ik geef Brain Research Center toestemming om bovenstaande gegevens te verwerken. Brain Research Center mag mijn verzoek tot deelname telefonisch of per mail opvolgen indien ik nu of in de toekomst in aanmerking kom voor onderzoek. Ik begrijp dat ik op elk moment deze toestemming kan intrekken, zoals omschreven in de privacyverklaring.